Was auch immer der Mechanismus des Nutzens ist Dapagliflozin (Farxiga) bei Patienten mit Herzfehler (HF), das Medikament – und möglicherweise auch andere Hemmer des Natrium-Glucose-Cotransporters 2 (SGLT2) – seine blutdrucksenkenden Wirkungen (BP) werden wahrscheinlich nicht viel beitragen.
In der Tat hat Dapagliflozin zumindest bei Patienten mit Herzinsuffizienz und nicht reduzierten Ejektionsfraktionen nur eine mäßige blutdrucksenkende Wirkung und senkt das kardiovaskuläre (CV) Risiko unabhängig vom Ausgangsdruck oder der Veränderung des systolischen Blutdrucks, legt eine sekundäre Analyse der großen Placebo- kontrollierte DELIVER-Studie.
Der systolische Blutdruck fiel über 1 Monat um durchschnittlich knapp unter 2 mmHg bei Studienpatienten mit entweder leicht reduzierter oder erhaltener Ejektionsfraktion (HFmrEF bzw. HFpEF), die Dapagliflozin vs. Placebo erhalten hatten.
Die Wirkung wurde ohne Erhöhung des Risikos für Nebenwirkungen durch Dapagliflozin erreicht, selbst bei Patienten mit den niedrigsten systolischen Ausgangsdrücken. Insgesamt traten jedoch nachteilige Ergebnisse beim niedrigsten systolischen Blutdruck häufiger auf als bei höheren Drücken, berichteten die Forscher.
Sie sagen, dass die Ergebnisse dazu beitragen sollten, langjährige Bedenken zu zerstreuen, dass die Einleitung von SGLT2-Inhibitoren mit ihren anerkannten diuretischen Wirkungen eine Gefahr für Patienten mit Herzinsuffizienz und niedrigem systolischem Blutdruck darstellen könnte.
„Es ist ein durchgängiges Thema in Studien zur Herzinsuffizienz, dass die blutdrucksenkende Wirkung von SGLT2-Hemmern geringer ist als bei Populationen ohne Herzinsuffizienz“, Senthil Selvaraj, MD, Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina , gesagt dasherz.org | Medscape-Kardiologie.
Änderungen der antihypertensiven medikamentösen Therapie während der Studie, die vermutlich die Blutdruckreaktionen verstärkten und „in der Placebogruppe häufiger auftreten könnten“, sagte Selvaraj, „könnten erklären, warum der Blutdruckeffekt in dieser Population etwas geringer ist.“
Selvaraj stellte die Analyse am 2. Oktober auf der jährlichen wissenschaftlichen Tagung 2022 der Heart Failure Society of America (HFSA) vor, die in National Harbor, Maryland, stattfand, und ist Hauptautorin der Analyse Veröffentlichung am selben Tag in JACC: Herzinsuffizienz.
Die Ergebnisse „untermauern den klinischen Nutzen von SGLT2-Inhibitoren bei Patienten mit Herzinsuffizienz über das gesamte Spektrum der Ejektionsfraktionen und einen großen Bereich systolischer Blutdruckwerte“, sagte Gregg C. Fonarow, MD, University of California Los Angeles Medical Center, der dies nicht war Teil der DELIVER-Analyse.
Die größeren angepassten Risiken der Studie für kardiovaskuläre und Gesamtmortalitätsrisiken bei den niedrigsten systolischen Ausgangsdrücken „parallen zu einer Reihe von Beobachtungsanalysen aus Registern, einschließlich OPTIMIZE-HF“, beobachtete Fonarow dasherz.org | Medscape-Kardiologie.
In diesen früheren Studien mit Patienten mit nachgewiesener HFpEF war „ein systolischer Blutdruck von weniger als 120 mmHg oder sogar 130 mmHg mit schlechteren Ergebnissen verbunden als diejenigen mit einem höheren systolischen Blutdruck“.
Die aktuellen Ergebnisse „betonen daher, wie optimale Blutdruckziele bei Patienten mit bestehender Herzinsuffizienz nicht gut etabliert sind“, sagte Fonarow.
Die Analyse umfasste alle 6263 Teilnehmer an DELIVER, ambulante Patienten oder Patienten, die wegen einer sich verschlechternden Herzinsuffizienz ins Krankenhaus eingeliefert wurden und in NYHA-Klassen 2-4 mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) von mehr als 40 % waren. Sie waren im Durchschnitt 72 Jahre alt und 44 % waren Frauen. Ihr mittlerer systolischer Basislinien-Blutdruck betrug 128 mmHg.
Nach 1 Monat war der mittlere systolische Blutdruck um 1,8 mmHg gefallen (P < 0,001) bei Patienten, die randomisiert Dapagliflozin vs. Placebo zugeteilt worden waren. Die Wirkung war konsistent (Interaktion P = 0,16) über alle systolischen Blutdruckkategorien hinweg (weniger als 120 mmHg, 120–129 mmHg, 130–139 mmHg und 140 mmHg oder höher).
Der Effekt war ähnlich unabhängig von der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) und LVEF (Interaktion P = .30 und P = 0,33), berichtete Selvaraj.
In einer Analyse, die sowohl für die Basislinien- als auch für die 1-Monats-Änderung des systolischen Blutdrucks angepasst wurde, war die Wirkung von Dapagliflozin auf den primären Endpunkt im Vergleich zur primären Analyse „minimal abgeschwächt“, sagte er. Dies deutet darauf hin, dass der klinische Nutzen „nicht signifikant mit der blutdrucksenkenden Wirkung“ des SGLT2-Inhibitors zusammenhängt.
In dieser Analyse betrug die Hazard Ratio (HR) für kardiovaskulären Tod oder Verschlechterung der Herzinsuffizienz für Dapagliflozin vs. Placebo 0,85 (95 % KI, 0,75 – 0,96; P = 0,010). Die HR lag bei 0,82 (95 % KI, 0,73 – 0,92; P < .001) insgesamt im DELIVER primäre Analyse.
Die aktuelle Studie wirft kein weiteres Licht auf den wichtigsten Mechanismus des SGLT2-Inhibitors für den klinischen Nutzen bei Nichtdiabetikern mit Herzinsuffizienz, was ein Rätsel bleibt.
„Es gibt eine harntreibende Wirkung, aber sie ist nicht unglaublich robust“, bemerkte Selvaraj. Es kann zum Nutzen der Medikamente beitragen, „aber es ist definitiv mehr als das – viel mehr als das.“
DELIVER wurde von AstraZeneca finanziert. Selvaraj meldete keine relevanten Konflikte. Angaben zu den anderen Autoren sind im Bericht enthalten. Fonarow hat berichtet, dass er persönliche Honorare von Abbott, Amgen, AstraZeneca, Bayer, Cytokinetics, Edwards, Janssen, Medtronic, Merck und Novartis erhalten hat.
Jährliches wissenschaftliches Treffen der HFSA 2022. Präsentiert am 2. Oktober 2022.
J. Am. Coll. Cardiol HF. Online veröffentlicht am 2. Oktober 2022. Voller Text
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